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重慶市黔江區(qū)人民政府

關于重慶弘揚建材集團弘龍水泥有限公司“3.11”一般坍塌事故調查報告的批復

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重慶弘揚建材集團弘龍水泥有限公司“3.11”一般坍塌事故調查組：

你組關于《重慶弘揚建材集團弘龍水泥有限公司“3.11”一般坍塌事故調查報告》（以下簡稱《事故調查報告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復如下：

一、事故調查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調查處理程序符合《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》有關規(guī)定。

三、同意事故調查組對事故原因分析和事故性質的認定。

四、同意事故調查組對事故責任單位、責任人員的責任認定和處理建議。

五、同意事故調查組提出的事故防范和整改措施。有關單位要將防范和整改措施認真落實到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止類似事故再次發(fā)生。

六、區(qū)應急管理局要及時通過相關途徑公布調查處理結果。

附件：重慶弘揚建材集團弘龍水泥有限公司“3.11”一般坍塌事故調查報告

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重慶市黔江區(qū)人民政府

2024年5月16日

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附件

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重慶弘揚建材集團弘龍水泥有限公司

“3.11”一般坍塌事故調查報告

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2024年3月11日10時30分許，重慶弘揚建材集團弘龍水泥有限公司（以下簡稱弘龍公司）在水泥成品2#儲存庫進行結塊水泥清理時，發(fā)生一起一般坍塌事故，造成1人死亡，直接經(jīng)濟損失約126萬元。

依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權，成立由區(qū)應急管理局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)經(jīng)濟信息委、區(qū)總工會等部門組成的弘龍公司“3.11”一般坍塌事故調查組（以下簡稱“事故調查組”），并邀請區(qū)紀委監(jiān)委機關、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”原則，事故調查組通過現(xiàn)場勘查、調查取證、查閱資料、詢問有關人員，查明了事故經(jīng)過、原因、應急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對相關責任人的處理意見和事故防范措施建議，現(xiàn)將有關情況報告如下：

事故調查組認定，本次事故是一起因作業(yè)人員違規(guī)作業(yè)和弘龍公司安全生產(chǎn)主體責任落實不到位造成的一般生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故單位概況

弘龍公司：該公司成立于2003年9月15日，注冊資本壹億元整，注冊地址為重慶市黔江區(qū)****園區(qū)，公司類型為有限責任公司，統(tǒng)一社會信用代碼：9150**********2355,經(jīng)營范圍：城市生活垃圾經(jīng)營性服務、建筑材料銷售、煤炭及制品銷售、固體廢棄物治理、通用硅酸鹽水泥生產(chǎn)和銷售等。法定代表人：劉*海。

（二）事故單位安全管理情況

該公司成立由總經(jīng)理劉*海任組長，分管生產(chǎn)的副總經(jīng)理易*、周*平、劉*富、楊*、李*合和楊*全任副組長，各車間部室領導為成員的安全生產(chǎn)領導小組，領導小組辦公室設在安全環(huán)保部，由安全環(huán)保部部長周*任辦公室主任，主持日常事務工作。該公司制定了安全生產(chǎn)目標管理制度等相關安全管理制度和安全操作規(guī)程。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過

2024年3月11日早上8時，包裝車間主任龔*峰組織召開班前會，會上針對近期水泥儲存庫放料不暢，影響工作效率進行了集體討論，決定由胡*祿、冉*紅和邱*云三人去下料口等部位排查一下是否堵塞。會后，胡*祿等人對1#庫和2#庫進行排查，發(fā)現(xiàn)庫底均被水泥塊堵塞。胡*祿立即將排查情況匯報給龔*峰，龔*峰讓他們先對2#庫進行清理。10時許，胡*祿等人在2#庫觀察口發(fā)現(xiàn)里面也有結塊水泥，三人便沿直梯進入庫底準備對結塊水泥進行簡單處理，胡*祿、冉*紅負責水泥塊清理，邱*云負責照明。作業(yè)約半小時后，胡*祿、冉*紅發(fā)現(xiàn)庫壁水泥掛料在“垮落”且伴有響聲，胡*祿便大聲喊“走”、“出去”。不久，胡*祿走出2#庫觀察口，便問冉*紅“老邱出來沒？”，冉*紅說沒有看見。他們兩人認為邱*云已先出去，于是兩人便返回包裝車間。在包裝車間遇見包裝工人魏*英便問其是否看見邱*云，魏*英回答“沒有”，接著胡*祿等人到廠區(qū)內“多處”尋找邱*云，但還是未找到。11時許，胡*祿便向龔*峰匯報“邱*云，人不見了”。

二、事故應急處置及評估情況

（一）事故信息接報及響應情況

11時許，龔*峰接胡*祿報告后，立即組織人員在廠區(qū)內多處找尋邱*云，同時了解相關情況。歷經(jīng)多次找尋，還是沒有找到邱*云。在11時30分左右，便將該情況報告給公司總經(jīng)理劉*海。接著，劉*海立即前往現(xiàn)場指導搜救工作，直到12時40分左右還是未找到邱*云。13時9分許，劉*海向區(qū)應急管理局等單位報告事故相關情況。區(qū)應急管理局接報后，立即組織區(qū)公安局、區(qū)經(jīng)濟信息委、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)消防救援支隊、正陽工業(yè)園區(qū)管委會、正陽街道辦事處、渝東南專業(yè)應急救援支隊、黔江區(qū)專業(yè)應急救援支隊等單位趕赴現(xiàn)場開展應急救援和輿情管控工作。

（二）事故現(xiàn)場應急處置及事故善后情況

區(qū)應急管理局接報后，迅速啟動應急響應，組織區(qū)公安局、區(qū)經(jīng)濟信息委、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)消防救援支隊、正陽工業(yè)園區(qū)管委會、正陽街道辦事處等單位成立前線指揮部，全面接管現(xiàn)場救援工作，同時聘請市級工貿(mào)應急救援專家到現(xiàn)場制定搜救方案，全力協(xié)調組織救援力量開展搜救工作。經(jīng)持續(xù)救援，于22時16分將邱*云搜救出來，經(jīng)黔江區(qū)中心醫(yī)院120急救醫(yī)生確認無生命體征，現(xiàn)場宣布死亡。

隨后，區(qū)應急管理局、正陽街道辦事處等部門積極開展事故善后處置工作。3月16日，弘龍公司與死者邱*云家屬達成賠償協(xié)議，之后家屬將邱*云遺體運回老家。目前，死者已經(jīng)按照按當?shù)仫L俗安葬。

(三）事故應急處置評估

事故發(fā)生后，弘龍公司未及時提高應急響應級別，未按規(guī)定及時向有關單位報告事故情況，現(xiàn)場應急處置不力。

接報事故信息后，區(qū)應急管理局、區(qū)公安局、區(qū)經(jīng)濟信息委、區(qū)衛(wèi)生健康委、區(qū)消防救援支隊、正陽工業(yè)園區(qū)管委會、正陽街道辦事處及重慶市專業(yè)應急救援總隊渝東南支隊、重慶市專業(yè)應急救援黔江支隊等單位均在第一時間趕往現(xiàn)場，進行現(xiàn)場處置、應急救援，并妥善處置善后和調解工作，社會面平穩(wěn)可控，無負面輿情，未造成社會不良影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟損失情況

喪葬及善后賠償費用合計約126萬元。

四、事故現(xiàn)場勘查情況

弘龍公司共有4座筒型水泥儲存庫，專業(yè)編號：1#庫、2#庫、3#庫、4#庫，每座水泥儲存庫設計儲存量為6000噸，庫高40米，直徑15米，發(fā)生事故的為2#庫，事發(fā)時庫內有水泥成品約100噸，死者邱*云位于卸料口附近，被垮落的水泥成品掩埋，佩戴有安全帽、防塵口罩，未見安全帶（因庫內灰塵大、視線模糊未能拍攝照片），事發(fā)庫位置如下圖所示。

圖一：從左往右依次為1#庫、2#庫、3#庫、4#庫

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

邱*云安全意識淡薄，風險辨識能力不足，違規(guī)進庫站在水泥掛料下方冒險作業(yè)且未系掛安全帶；庫壁水泥掛料突然垮落，致使邱*云在撤出過程中被垮落下來的水泥掩埋窒息而亡。

（二）間接原因分析

弘龍公司安全生產(chǎn)主體責任不落實：一是未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除包裝車間胡*祿三人違規(guī)進庫作業(yè)及邱*云未佩戴安全繩等事故隱患；二是對檢查中發(fā)現(xiàn)的水泥下料不暢等不能立即處理的安全問題，有關負責人未及時處理；三是日常管理過程中對員工開展的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，致使包裝車間胡*祿三人風險辨識能力不足，違規(guī)進庫清理結塊水泥；四是必要的應急物資配備不到位。

六、相關職能部門履職情況

（一）區(qū)經(jīng)濟信息委

經(jīng)查，今年以來，區(qū)經(jīng)濟信息委從兩方面重視安全監(jiān)管工作。一是組織召開2024年2月21日召開區(qū)經(jīng)濟信息系統(tǒng)復工復產(chǎn)安全生產(chǎn)工作會議，傳達貫徹全市、全區(qū)會議精神，強調節(jié)后復工復產(chǎn)及“兩會”期間加強安全生產(chǎn)風險管控和隱患排查整治工作，要求相關科室加強工業(yè)企業(yè)安全生產(chǎn)工作指導。二是加強重點企業(yè)安全生產(chǎn)指導，2月23日分管領導帶隊對弘龍公司開展檢查指導，強調企業(yè)要嚴格落實主體責任，嚴格落實市區(qū)復工復產(chǎn)“六個一”工作要求，加強職工上崗教育培訓，嚴防違章作業(yè)。

（二）正陽工業(yè)園區(qū)管委會

經(jīng)查，正陽工業(yè)園區(qū)管委會高度重視安全監(jiān)管工作，年初制定年度執(zhí)法計劃，并按照執(zhí)法計劃開展了執(zhí)法檢查，截至目前，已全面完成執(zhí)法計劃。同時針對有限空間作業(yè)開展了專項行動，對轄區(qū)重點企業(yè)開展了全面排查，并建立排查臺賬，落實了相應管控措施。

（三）區(qū)應急管理局

經(jīng)查，區(qū)應急管理局高度重視工貿(mào)安全監(jiān)管工作，設有工貿(mào)安全監(jiān)管科負責轄區(qū)規(guī)上（限額）工貿(mào)企業(yè)的安全監(jiān)管工作，將“四涉一有限一使用”重點企業(yè)納入檢查對象，編制了2024年度執(zhí)法計劃，并按計劃開展執(zhí)法檢查。同時嚴格按照市應急管理局工作要求，將系統(tǒng)治理“四涉一有限一使用”重點企業(yè)安全風險工作納入專項整治內容進行重點監(jiān)管，在今年年初召開節(jié)后復工復產(chǎn)會上對安全工作進行了專項部署，同時開展了專項檢查3次。

七、事故責任的認定以及對事故責任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負有事故責任的單位和個人

區(qū)經(jīng)濟信息委、區(qū)應急管理局、正陽工業(yè)園區(qū)管委會等單位在調查時未發(fā)現(xiàn)相關人員有失職瀆職行為。

（二）免于追究刑事責任的人員

邱*云，弘龍公司包裝車間的工人，風險辨識能力不足，違規(guī)進庫站在水泥掛料下方冒險作業(yè)且未系掛安全帶，對事故發(fā)生負有直接責任。鑒于邱*云已在本次事故中死亡，建議免于追究刑事責任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個人

1.建議給予行政處罰的單位

弘龍公司。未建立健全并落實生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，未及時發(fā)現(xiàn)并消除包裝車間胡*祿三人違規(guī)進庫作業(yè)及邱*云未佩戴安全繩等事故隱患，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[1]；對檢查中發(fā)現(xiàn)的水泥下料不暢等不能立即處理的安全問題，有關負責人未及時處理，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第四十六條第一款[2]；日常管理過程中對員工開展的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，致使包裝車間胡*祿三人風險辨識能力不足，違規(guī)進庫清理結塊水泥，違反了《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[3]，對本次事故發(fā)生負有直接管理責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項[4]之規(guī)定，建議由區(qū)應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個人

劉*海，弘龍公司法定代表人、總經(jīng)理，公司安全生產(chǎn)主要負責人。必要的應急物資配備不到位；未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時發(fā)現(xiàn)并消除包裝車間工人違規(guī)入庫清理等生產(chǎn)安全事故隱患；未及時報告生產(chǎn)安全事故。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十一條第四項[5]、第五項[6]、第七項[7]之規(guī)定，對本次事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項[8]之規(guī)定，建議區(qū)應急管理局對其處以罰款的行政處罰。

易*，弘龍公司副總經(jīng)理，具體負責弘龍公司生產(chǎn)管理工作。未有效制止和糾正包裝車間胡*祿三人違規(guī)從事有限空間作業(yè)的行為；對檢查中發(fā)現(xiàn)的水泥下料不暢等不能立即處理的安全問題，未及時處理。其行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第六項[9]、第四十六條第一款[10]，對本次事故發(fā)生負有責任。根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[11]之規(guī)定，建議區(qū)應急管理局對其處以罰款的行政處罰并暫停其與安全生產(chǎn)有關的資格。

龔*峰，弘龍公司包裝車間主任，具體負責包裝車間的全面工作。日常管理過程中對包裝車間員工開展的安全生產(chǎn)教育培訓不到位，致使胡*祿三人風險辨識能力不足，違規(guī)進庫清理結塊水泥；未有效制止和糾正胡*祿違規(guī)從事有限空間作業(yè)的行為，其以上行為違反《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第二十五條第二項[12]、第六項[13]之規(guī)定，對本次事故發(fā)生負有直接責任。依據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》第九十六條[14]之規(guī)定，建議區(qū)應急管理局對其處以罰款的行政處罰并暫停其與安全生產(chǎn)有關的資格。

八、事故整改和防范措施

為深刻汲取事故教訓，防范類似的安全事故的發(fā)生，保護人民群眾生命財產(chǎn)安全，建議事故責任單位切實履行安全生產(chǎn)主體責任，全力做好安全生產(chǎn)工作，針對本起事故暴露出來的問題，提出以下整改和防范措施：

（一）弘龍公司要切實提高政治站位，深入學習貫徹習近平總書記關于安全生產(chǎn)的重要論述和重要指示批示精神，堅持“人民至上、生命至上”。要深刻汲取事故教訓，全面辨識有限空間作業(yè)存在的安全風險，進一步規(guī)范有限空間作業(yè)管理，嚴格執(zhí)行作業(yè)審批制度，精準制定安全防范措施，配齊作業(yè)安全監(jiān)護人員。同時，舉一反三，認真履行企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任，進一步加大隱患排查治理力度，嚴格落實風險分級管控制度；強化安全教育培訓，不斷提高從業(yè)人員安全生產(chǎn)意識、安全生產(chǎn)知識和安全操作技能；進一步改進生產(chǎn)工藝，淘汰落后設備設施，積極推廣使用自動化清庫裝置，提高企業(yè)本質安全水平。

（二）區(qū)經(jīng)濟信息委、區(qū)應急管理局、正陽工業(yè)園區(qū)管委會要切實履行安全生產(chǎn)監(jiān)督管理職責，按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的原則，厘清職責，履職盡責，加強對企業(yè)的安全監(jiān)管。要把生產(chǎn)經(jīng)營單位有限空間作業(yè)隱患排查治理作為安全生產(chǎn)工作的重點來抓，組織對涉及有限空間作業(yè)的各類生產(chǎn)經(jīng)營單位開展一次大檢查大排查，重點檢查企業(yè)有限空間作業(yè)的安全管理制度、操作規(guī)程的制定和落實情況，主要生產(chǎn)工藝、技術、設備設施情況，通風、檢測設備和防護用品的配備使用情況，以及作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育培訓情況等。對查出的問題，要責令企業(yè)限期整改，切實做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”。對違反法律法規(guī)有關規(guī)定的，要依法予以處理。同時，要汲取事故教訓，舉一反三，抓好安全生產(chǎn)排查整治工作，加強風險管控，堵塞監(jiān)管漏洞，確保全區(qū)安全生產(chǎn)形勢持續(xù)穩(wěn)定向好。

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重慶弘揚建材集團弘龍水泥有限公司

“3.11”一般坍塌事故調查組

2024年5月7日

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