關(guān)于《重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告》的批復(fù)

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重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《事故調(diào)查報(bào)告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對(duì)事故原因分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。

四、同意事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議。請(qǐng)有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位進(jìn)行處理。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認(rèn)真落實(shí)到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止類(lèi)似事故再次發(fā)生。

六、區(qū)應(yīng)急管理局要及時(shí)通過(guò)相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

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重慶市黔江區(qū)人民政府

2024年10月28日

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附件

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重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調(diào)查報(bào)告

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2024年8月17日上午8時(shí)5分許，重慶燈塔建筑工程有限公司承建的競(jìng)發(fā)城東街道悅江山項(xiàng)目工地，發(fā)生一起造成1人死亡和1人受傷的一般起重傷害事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約140萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急管理局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)總工會(huì)等部門(mén)組成的重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失等情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)和事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起因作業(yè)人員違規(guī)進(jìn)入卸料平臺(tái)和重慶燈塔建筑工程有限公司、重慶泰臨建筑設(shè)備租賃有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故，事故類(lèi)型為起重傷害事故。

一、事故基本情況

（一）工程參建單位情況：

建設(shè)單位：重慶競(jìng)發(fā)物業(yè)（集團(tuán)）有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“競(jìng)發(fā)公司”）

監(jiān)理單位：四川元博項(xiàng)目管理有限公司渝都分公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“元博公司”）

施工單位：重慶燈塔建筑工程有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“燈塔公司”）

設(shè)計(jì)單位：中佰工程設(shè)計(jì)集團(tuán)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“中佰公司”）

1#塔機(jī)出租單位：重慶泰臨建筑設(shè)備租賃有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“泰臨公司”）

1#塔機(jī)產(chǎn)權(quán)單位：重慶錦銀建筑設(shè)備租賃公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“錦銀公司”）

1#塔機(jī)安裝、維修保養(yǎng)單位：重慶友力立泰建筑工程設(shè)備租賃有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)“友力公司”）

工程名稱(chēng):競(jìng)發(fā)城東街道悅江山項(xiàng)目（簡(jiǎn)稱(chēng)“悅江山項(xiàng)目”）

（二）事故發(fā)生單位概況

燈塔公司：該公司成立于1976年3月16日，注冊(cè)資本伍仟零拾捌萬(wàn)元整，注冊(cè)地址為重慶市**區(qū)**路*號(hào)（**區(qū)），公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150**********088U,經(jīng)營(yíng)范圍：房屋建筑工程施工總承包......項(xiàng)目經(jīng)理：曾*樂(lè)。

泰臨公司：該公司成立于2021年11月11日，注冊(cè)資本壹佰貳拾萬(wàn)元整，注冊(cè)地址為重慶市**區(qū)**街道**居委*組**號(hào)，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9150**********U05D,經(jīng)營(yíng)范圍：建筑工程機(jī)械與設(shè)備租賃......實(shí)際控制人：孫*勇。

（三）塔式起重機(jī)租賃合同約定內(nèi)容
??? 1.泰臨公司將1#塔機(jī)移交燈塔公司正式使用后，燈塔公司對(duì)塔機(jī)的現(xiàn)場(chǎng)施工、安全管理負(fù)責(zé)，負(fù)責(zé)塔機(jī)司機(jī)、指揮工的日常管理工作。

2.1#塔機(jī)的日常維修、保養(yǎng)、操作由泰臨公司負(fù)責(zé)，費(fèi)用在合同價(jià)中已包含，不再另外單獨(dú)計(jì)??；泰臨公司在施工過(guò)程中應(yīng)嚴(yán)格按照操作規(guī)程操作，隨時(shí)檢查（日檢、周檢、月檢）、保養(yǎng)設(shè)備，保證設(shè)備在良好的狀態(tài)下作業(yè)?！吨腥A人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第二十九條規(guī)定：“特種設(shè)備在出租期間的使用管理和維護(hù)保養(yǎng)義務(wù)由特種設(shè)備出租單位承擔(dān)，法律另有規(guī)定或者當(dāng)事人另有約定的除外?！?/span>

（四）1#塔機(jī)及其使用的光面鋼絲繩檢驗(yàn)情況

1.1#塔機(jī)制造廠家為湖北鴻碩重工機(jī)械有限公司，型號(hào)：QTZ***(TC6***-10)，設(shè)備備案證編號(hào)：渝QJ-T00***，出廠編號(hào)：2020***。安裝臂長(zhǎng)55m，兩倍率使用。根據(jù)重慶市房屋市政工程安全和應(yīng)急管理專(zhuān)家黃*（證書(shū)編號(hào)：渝建安專(zhuān)聘字第0***號(hào)）、李*生（證書(shū)編號(hào)：渝建安專(zhuān)聘字第0***號(hào)）認(rèn)定1#事故塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩轉(zhuǎn)向滑輪磨損嚴(yán)重，塔機(jī)正常高速運(yùn)行中，轉(zhuǎn)向滑輪突然失效，引起鋼絲繩鍥入側(cè)面間隙卡滯斷裂，違反了《建筑施工塔式起重機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》第6.3.4規(guī)定[1]。

2.1#塔機(jī)使用的光面鋼絲繩規(guī)格型號(hào)：156×37M-***770***,經(jīng)國(guó)家建筑城建機(jī)械質(zhì)量監(jiān)督檢驗(yàn)中心檢驗(yàn)認(rèn)定，送檢的光面鋼絲繩符合標(biāo)準(zhǔn)GB/T20118-2017《鋼絲繩通用技術(shù)要求》規(guī)定。

（五）事故發(fā)生單位安全管理情況

1.安全管理機(jī)構(gòu)設(shè)置情況。燈塔公司成立了競(jìng)發(fā)城東街道悅江山項(xiàng)目管理機(jī)構(gòu)，曾*樂(lè)擔(dān)任項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目管理全面工作；田*盛擔(dān)任項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)項(xiàng)目技術(shù)工作；王*君擔(dān)任項(xiàng)目安全負(fù)責(zé)人，廖*明、阮*容擔(dān)任項(xiàng)目安全員，負(fù)責(zé)項(xiàng)目安全管理工作；蔣*隆擔(dān)任項(xiàng)目施工員，負(fù)責(zé)項(xiàng)目施工管理工作。項(xiàng)目技術(shù)負(fù)責(zé)人田*盛因身體原因，長(zhǎng)期請(qǐng)假不能到崗履職，且事發(fā)前幾天已離職，燈塔公司未及時(shí)委派新的技術(shù)負(fù)責(zé)人。

2.安全管理制度建立及落實(shí)情況。燈塔公司建立了《安全生產(chǎn)責(zé)任制》和《施工機(jī)具安全操作規(guī)程》。事發(fā)當(dāng)日，該單位未督促王*平（事故死者）、段*全（事故傷者）執(zhí)行本單位制定的《安全生產(chǎn)責(zé)任制》。

3.安全隱患排查治理情況。燈塔公司建立了《日周月隱患排查和隱患整改制度》，制定了《施工現(xiàn)場(chǎng)實(shí)體安全隱患日周月檢查表》，包含檢查項(xiàng)目、需要整改的主要問(wèn)題、整改時(shí)限、整改責(zé)任人、整改結(jié)果及完成時(shí)間。該單位未采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除1#塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩轉(zhuǎn)向滑輪磨損嚴(yán)重，處于應(yīng)予以報(bào)廢狀態(tài)仍在使用的事故隱患。

4.安全教育培訓(xùn)情況。燈塔公司建立了《安全教育培訓(xùn)制度》，經(jīng)查，該單位對(duì)李*（塔機(jī)司機(jī)）、朱*娥（塔機(jī)指揮員）、王*平（事故死者）、段*全（事故傷者）開(kāi)展了崗前三級(jí)教育培訓(xùn)，并經(jīng)考核合格上崗，但三級(jí)教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)未達(dá)到《安全教育培訓(xùn)制度》要求。2024年6月17日1#塔機(jī)升標(biāo)準(zhǔn)節(jié)過(guò)程中鋼絲繩固定不到位導(dǎo)致吊運(yùn)的塔機(jī)標(biāo)準(zhǔn)節(jié)失去平衡，下滑砸到工地保安房，木工班組黃*銘因活路忙未參加針對(duì)此事件召開(kāi)的警示教育培訓(xùn)會(huì)。

5.現(xiàn)場(chǎng)管理情況。塔機(jī)司機(jī)李*在將1#樓9層卸料平臺(tái)上的鋼管吊運(yùn)到12層樓頂過(guò)程中，塔機(jī)小車(chē)還未完全進(jìn)入12層樓頂，王*平和段*全兩人便違規(guī)進(jìn)入9層卸料平臺(tái)，未按《安全生產(chǎn)責(zé)任制》貫徹落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)安全行為準(zhǔn)則；項(xiàng)目安全管理人員未發(fā)現(xiàn)王*平和段*全兩人違規(guī)進(jìn)入9層卸料平臺(tái)的行為且未進(jìn)行制止和糾正；按照《塔式起重機(jī)租賃合同》和相關(guān)管理規(guī)定要求，一臺(tái)塔機(jī)需配置一個(gè)塔機(jī)司機(jī)、兩名指揮工，三人協(xié)調(diào)開(kāi)展吊裝工作，燈塔公司為節(jié)約成本，少配備了一名指揮工，且未安排專(zhuān)門(mén)人員對(duì)吊裝現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

6.1#塔機(jī)安裝、檢查、維護(hù)情況。在泰臨公司不具備塔機(jī)安裝、維修保養(yǎng)資質(zhì)的情況下，經(jīng)1#塔機(jī)使用單位燈塔公司與友力公司、錦銀公司三方協(xié)商達(dá)成維修保養(yǎng)協(xié)議：由友力公司負(fù)責(zé)對(duì)1#塔機(jī)進(jìn)行定期的維護(hù)保養(yǎng)和安全檢查，燈塔公司每月給友力公司維護(hù)保養(yǎng)費(fèi)300元/臺(tái)。1#塔機(jī)的月檢表顯示維護(hù)保養(yǎng)工作由友力公司維保人員胡*喜（證件編號(hào)：5102**********4416）開(kāi)展，但經(jīng)調(diào)查核實(shí)胡*喜既沒(méi)參與悅江山項(xiàng)目1#塔機(jī)的安裝工作，又未參與悅江山項(xiàng)目1#塔機(jī)的維護(hù)保養(yǎng)工作，1#塔機(jī)的安裝、維修保養(yǎng)實(shí)際由泰臨公司自行開(kāi)展，未聯(lián)系友力公司派人參與。泰臨公司委派的1#塔機(jī)維保人員陳*不具備塔機(jī)維修保養(yǎng)資質(zhì)。

7.特種作業(yè)人員持證情況。1#塔機(jī)司機(jī)李*具備建筑起重機(jī)械司機(jī)（塔式起重機(jī)）資格證書(shū)，編號(hào)：渝A052****00931，有效期：2024年3月28日至2026年6月28日。1#塔機(jī)指揮工朱*娥具備建筑起重司索信號(hào)工資格證書(shū)，編號(hào)：渝A042****02909，有效期：2019年4月18日至2026年6月28日。

（六）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2024年8月17日上午7時(shí)50分許，王*平喊塔機(jī)指揮工朱*娥給他吊運(yùn)1#樓9層卸料平臺(tái)上的鋼管，朱*娥到達(dá)1#樓9層等到王*平和段*全兩人將鋼管捆綁好并離開(kāi)卸料平臺(tái)后，便通過(guò)對(duì)講機(jī)向李*發(fā)出起吊指令，李*接到起吊指令后，1速起勾，當(dāng)?shù)踹\(yùn)的鋼管超過(guò)卸料平臺(tái)欄桿后，朱*娥通知李*可以出塔機(jī)小車(chē)了，等小車(chē)和外架保持安全距離后，開(kāi)始2速起吊，上升到12層后，李*開(kāi)始1速收小車(chē)，8時(shí)5分許，正當(dāng)小車(chē)即將越過(guò)12層外架時(shí)，塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩突然斷裂，吊運(yùn)的鋼管往下掉落，12層的外架被砸壞，正在9層卸料平臺(tái)上鋪設(shè)鋼絲繩的王*平被12層掉落的鋼管掩埋，準(zhǔn)備進(jìn)入卸料平臺(tái)的段*全也被掉落的鋼管砸中。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

事故發(fā)生后，燈塔公司項(xiàng)目經(jīng)理曾*樂(lè)立即向區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、區(qū)應(yīng)急管理局、城東街道辦事處等單位報(bào)告了事故情況。

接報(bào)后，區(qū)應(yīng)急管理局會(huì)同區(qū)公安局、區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、城東街道辦事處等單位立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)救援，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)勘驗(yàn)、收集相關(guān)資料，并對(duì)事故現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行封鎖、警戒。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置及事故善后情況

事故發(fā)生后，燈塔公司項(xiàng)目經(jīng)理曾*樂(lè)、安全員阮*容、廖*明、施工員蔣*隆等項(xiàng)目管理人員立即趕到事故現(xiàn)場(chǎng)，組織在場(chǎng)工人對(duì)被掉落的鋼管掩埋的王*平開(kāi)展?fàn)I救，并撥打了120急救電話，同時(shí)要求場(chǎng)內(nèi)所有工人立即停工、封鎖事故現(xiàn)場(chǎng)。

8時(shí)17分救護(hù)車(chē)到達(dá)事故現(xiàn)場(chǎng)將傷者段*全送往黔江中醫(yī)院進(jìn)行救治，并對(duì)王*平開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)搶救，8時(shí)25分，經(jīng)搶救無(wú)效，黔江中醫(yī)院急救醫(yī)生宣布王*平已死亡。隨后，燈塔公司安排人員將王*平遺體送往黔江青杠殯儀館，并通知其家屬。當(dāng)晚，燈塔公司與死者王*平家屬達(dá)成賠償協(xié)議，之后家屬將王*平骨灰運(yùn)回老家。目前，死者已經(jīng)按照按當(dāng)?shù)仫L(fēng)俗安葬。

傷者段*全于2024年8月18日轉(zhuǎn)院到中國(guó)人民解放軍陸軍特色醫(yī)學(xué)中心（大坪醫(yī)院）接受進(jìn)一步治療，已于2024年9月9日出院，目前在家休養(yǎng)康復(fù)，每月按時(shí)去醫(yī)院復(fù)查。

(三）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，燈塔公司項(xiàng)目經(jīng)理曾*樂(lè)及時(shí)向有關(guān)部門(mén)上報(bào)了事故情況，現(xiàn)場(chǎng)響應(yīng)、應(yīng)急處置工作及時(shí)、有序，未引發(fā)次生事故，善后工作推進(jìn)有序，無(wú)負(fù)面輿情，未造成社會(huì)不良影響。

三、事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

（一）人員傷亡情況

（二）直接經(jīng)濟(jì)損失情況

喪葬及善后賠償費(fèi)用合計(jì)約140萬(wàn)元。

四、事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況如下圖所示。

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圖一：12層被吊運(yùn)的鋼管掉落砸彎的外架鋼管架

圖二：掉落在9層卸料平臺(tái)的鋼管

圖三：1#塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩斷裂處

圖四：1#塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩轉(zhuǎn)向滑輪（近景圖）

圖五：1#塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩轉(zhuǎn)向滑輪（遠(yuǎn)景圖）

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

一是王*平和段*全兩人安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，吊運(yùn)鋼管的塔機(jī)小車(chē)還未完全進(jìn)入12層頂部便違規(guī)進(jìn)入9層卸料平臺(tái)；二是1#塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩轉(zhuǎn)向滑輪磨損嚴(yán)重，塔機(jī)正常高速運(yùn)行中，轉(zhuǎn)向滑輪突然失效，引起鋼絲繩鍥入側(cè)面間隙卡滯斷裂。

（二）間接原因分析

1.燈塔公司：一是未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除1#塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩轉(zhuǎn)向滑輪磨損嚴(yán)重，處于應(yīng)予以報(bào)廢狀態(tài)仍在使用的生產(chǎn)安全事故隱患；二是現(xiàn)場(chǎng)日常安全管理不到位，未及時(shí)排查出王*平和段*全兩人在配合塔機(jī)司機(jī)李*吊運(yùn)鋼管時(shí)，吊運(yùn)鋼管的塔機(jī)小車(chē)還未完全進(jìn)入12層頂部便違規(guī)進(jìn)入9層卸料平臺(tái)，存在交叉作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安全管理人員制止和糾正王*平和段*全兩人在塔機(jī)小車(chē)經(jīng)過(guò)區(qū)域下方作業(yè)的違章行為；三是對(duì)泰臨公司安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未發(fā)現(xiàn)1#塔機(jī)的維保人員人證不一致的安全隱患；四是對(duì)新入職作業(yè)人員開(kāi)展的三級(jí)安全教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足，致使王*平和段*全兩人安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，吊運(yùn)鋼管的塔機(jī)小車(chē)還未完全進(jìn)入12層頂部便違規(guī)進(jìn)入9層卸料平臺(tái)，日常的安全教育培訓(xùn)會(huì)未實(shí)現(xiàn)對(duì)施工場(chǎng)內(nèi)作業(yè)人員全覆蓋，個(gè)別作業(yè)人員因手里活路緊，未參加培訓(xùn)；五是為節(jié)約生產(chǎn)成本，給1#塔機(jī)只配備了一個(gè)塔機(jī)司機(jī)和塔機(jī)指揮員，且未安排專(zhuān)門(mén)人員對(duì)吊裝現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)。

2.泰臨公司：一是未聯(lián)系具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的友力公司派人安裝1#塔機(jī)并對(duì)其進(jìn)行日常檢查、維護(hù)工作，委派的塔機(jī)維保人員陳*不具備塔機(jī)維修保養(yǎng)資質(zhì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)1#塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩轉(zhuǎn)向滑輪磨損嚴(yán)重，處于應(yīng)予以報(bào)廢狀態(tài)仍在使用的生產(chǎn)安全事故隱患；二是借用友力公司資質(zhì)開(kāi)展1#塔機(jī)日常檢查、維護(hù)工作，并以友力公司名義出具1#塔機(jī)月檢表。

六、相關(guān)職能部門(mén)履職情況

（一）區(qū)住房城鄉(xiāng)建委

經(jīng)查，今年以來(lái)，區(qū)住房城鄉(xiāng)建委從兩方面重視安全監(jiān)管工作。一是加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。針對(duì)競(jìng)發(fā)城東街道悅江山項(xiàng)目編制了《重慶市房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督工作計(jì)劃》，對(duì)該工程的安全監(jiān)管工作實(shí)行項(xiàng)目主監(jiān)負(fù)責(zé)制，并委派了一名輔監(jiān)協(xié)同開(kāi)展安全監(jiān)督工作，督促工程參建各單位履行好企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。二是加強(qiáng)監(jiān)管力度。監(jiān)督組按照監(jiān)督計(jì)劃和施工進(jìn)度對(duì)該工程實(shí)施隨機(jī)抽查、抽測(cè)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)物，查閱施工圖紙、管理資料，詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員安全生產(chǎn)職責(zé)履行情況，反饋抽查意見(jiàn)，提出整改要求并督促企業(yè)整改落實(shí)；對(duì)于抽查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的參建單位及人員違反法律法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求等違法違規(guī)行為，依法予以查處。

（二）城東街道辦事處

經(jīng)查，城東街道從兩方面重視建設(shè)施工（含自建房）領(lǐng)域安全監(jiān)管工作。一是明確工作職責(zé)。街道主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)明確要求將建設(shè)施工（含自建房）作為重點(diǎn)領(lǐng)域加強(qiáng)安全隱患排查整治。二是強(qiáng)化監(jiān)督檢查。街道主要領(lǐng)導(dǎo)、分管領(lǐng)導(dǎo)多次帶隊(duì)前往競(jìng)發(fā)城東街道悅江山項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)開(kāi)展安全檢查，針對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全隱患問(wèn)題，及時(shí)反饋給施工單位、項(xiàng)目具體負(fù)責(zé)人，要求加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理，做好職工教育培訓(xùn)，提高安全意識(shí)，確保施工安全。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)行政主管單位或個(gè)人負(fù)有事故責(zé)任

區(qū)住房城鄉(xiāng)建委、城東街道辦事處等單位在調(diào)查時(shí)未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）免于追究刑事責(zé)任的人員

王*平，燈塔公司木工班組工人，安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，吊運(yùn)鋼管的塔機(jī)小車(chē)還未完全進(jìn)入12層頂部便違規(guī)進(jìn)入9層卸料平臺(tái)鋪設(shè)鋼絲繩，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于王*平已在本次事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人

1.建議給予行政處罰的單位

燈塔公司。未建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除1#塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩轉(zhuǎn)向滑輪磨損嚴(yán)重，處于應(yīng)予以報(bào)廢狀態(tài)仍在使用的生產(chǎn)安全事故隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十一條第二款[2]；現(xiàn)場(chǎng)日常安全管理不到位，未及時(shí)排查出王*平和段*全兩人在配合塔機(jī)司機(jī)李*吊運(yùn)鋼管時(shí)，吊運(yùn)鋼管的塔機(jī)小車(chē)還未完全進(jìn)入12層頂部便違規(guī)進(jìn)入9層卸料平臺(tái)，存在交叉作業(yè)的生產(chǎn)安全事故隱患，現(xiàn)場(chǎng)沒(méi)有安全管理人員制止和糾正王*平和段*全兩人在塔機(jī)小車(chē)經(jīng)過(guò)區(qū)域下方作業(yè)的違章行為，違反了《建筑施工塔式起重機(jī)安裝、使用、拆卸安全技術(shù)規(guī)程》第2.0.17款[3]、《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第五款、第六款[4]；對(duì)泰臨公司安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未發(fā)現(xiàn)1#塔機(jī)的維保人員人證不一致的安全隱患，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款[5]；對(duì)新入職作業(yè)人員開(kāi)展的三級(jí)安全教育培訓(xùn)學(xué)時(shí)不足，致使王*平和段*全兩人安全意識(shí)淡薄，風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力不足，吊運(yùn)鋼管的塔機(jī)小車(chē)還未完全進(jìn)入12層頂部便違規(guī)進(jìn)入9層卸料平臺(tái)，日常的安全教育培訓(xùn)會(huì)未實(shí)現(xiàn)對(duì)施工場(chǎng)內(nèi)作業(yè)人員全覆蓋，個(gè)別作業(yè)人員因手里活路緊，未參加培訓(xùn)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款[6]，為節(jié)約生產(chǎn)成本，給1#塔機(jī)只配備了一個(gè)塔機(jī)司機(jī)和塔機(jī)指揮員，且未安排專(zhuān)門(mén)人員對(duì)吊裝現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行有效的安全管理，確保操作規(guī)程的遵守和安全措施的落實(shí)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第四十三條[7]；對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)[8]之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處以罰款的行政處罰。

泰臨公司。未聯(lián)系具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的友力公司派人安裝1#塔機(jī)并對(duì)其進(jìn)行日常檢查、維護(hù)工作，委派的塔機(jī)維保人員陳*不具備塔機(jī)維修保養(yǎng)資質(zhì)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)1#塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩轉(zhuǎn)向滑輪磨損嚴(yán)重，處于應(yīng)予以報(bào)廢狀態(tài)仍在使用的生產(chǎn)安全事故隱患；借用友力公司資質(zhì)開(kāi)展1#塔機(jī)日常檢查、維護(hù)工作，并以友力公司名義出具1#塔機(jī)月檢表；對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二條[9]、《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第一百條[10]之規(guī)定，建議由區(qū)住房城鄉(xiāng)建委按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理。

2.建議給予行政處罰的個(gè)人

曾*樂(lè)，燈塔公司委派到競(jìng)發(fā)城東街道悅江山項(xiàng)目的項(xiàng)目經(jīng)理，負(fù)責(zé)項(xiàng)目全面工作。未有效督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除1#塔機(jī)過(guò)度節(jié)主鋼絲繩轉(zhuǎn)向滑輪磨損嚴(yán)重，處于應(yīng)予以報(bào)廢狀態(tài)仍在使用、王*平和段*全兩人在配合塔機(jī)司機(jī)李*吊運(yùn)鋼管時(shí)，吊運(yùn)鋼管的塔機(jī)小車(chē)還未完全進(jìn)入12層頂部便違規(guī)進(jìn)入9層卸料平臺(tái)，存在交叉作業(yè)等生產(chǎn)安全事故隱患；未嚴(yán)格實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第三項(xiàng)[11]、第五項(xiàng)[12]之規(guī)定，對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一項(xiàng)[13]之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處以罰款的行政處罰。

孫*勇，泰臨公司的實(shí)際控制人，作為對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任的單位的主要負(fù)責(zé)人，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二條、《中華人民共和國(guó)特種設(shè)備安全法》第一百條之規(guī)定，建議由區(qū)住房城鄉(xiāng)建委按照有關(guān)法律法規(guī)對(duì)其進(jìn)行處理。

八、事故整改和防范措施

為進(jìn)一步樹(shù)牢“人民至上、生命至上”的安全發(fā)展理念，深刻汲取事故教訓(xùn)，有效防范和遏制類(lèi)似事故發(fā)生，針對(duì)本次事故特點(diǎn)和暴露出的突出問(wèn)題，提出如下事故防范和整改措施建議：

（一）燈塔公司

1.認(rèn)真組織召開(kāi)事故分析會(huì)。深刻吸取事故教訓(xùn)，舉一反三，嚴(yán)格實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，將本次事故產(chǎn)生的原因、危害后果、深刻教訓(xùn)對(duì)本單位職工進(jìn)行警示教育，切實(shí)增強(qiáng)職工的安全意識(shí)，切實(shí)防范各類(lèi)事故發(fā)生。

2.嚴(yán)格落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控。要結(jié)合本單位生產(chǎn)實(shí)際和管理體系，建立完善安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控體制機(jī)制，及時(shí)辨識(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)并制定管控措施，明確管控責(zé)任人。要建立風(fēng)險(xiǎn)清單和管控措施清單，嚴(yán)格督促落實(shí)。

3.強(qiáng)化作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全隱患排查和安全管控。要明確隱患分級(jí)排查責(zé)任人、排查范圍、排查內(nèi)容、排查周期，明確隱患登記、整改、復(fù)查和公示流程；要建立隱患和違章行為有獎(jiǎng)舉報(bào)制度，加強(qiáng)對(duì)作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管控力度，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除隱患和違章行為；對(duì)各類(lèi)違規(guī)違章作業(yè)行為必須嚴(yán)肅處理。

（二）泰臨公司

1.強(qiáng)化對(duì)塔機(jī)司機(jī)和指揮工的安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)。提高塔機(jī)司機(jī)對(duì)本崗位安全操作技能的掌握程度，了解各類(lèi)突發(fā)情況的應(yīng)急處置措施；提升塔機(jī)指揮工的風(fēng)險(xiǎn)辨別能力和責(zé)任心，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和制止在吊裝過(guò)程中的違章違規(guī)行為。

2.進(jìn)一步加強(qiáng)機(jī)械設(shè)備安全管理，嚴(yán)格執(zhí)行機(jī)械設(shè)備安裝、檢測(cè)、驗(yàn)收、維保、使用、拆除等規(guī)范程序，杜絕違法違規(guī)安裝、使用；聘請(qǐng)具備專(zhuān)業(yè)資質(zhì)的公司對(duì)塔機(jī)開(kāi)展日常維護(hù)、保養(yǎng)，并定期檢測(cè)，保證正常運(yùn)轉(zhuǎn)。維護(hù)、保養(yǎng)、檢測(cè)要作好記錄，并由有關(guān)人員簽字。

3.建立健全并落實(shí)生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度,根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)機(jī)械設(shè)備的安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患。

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重慶燈塔建筑工程有限公司“8.17”一般起重傷害事故調(diào)查組

2024年10月24日

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