重慶市黔江區(qū)人民政府

關(guān)于黔江正陽(yáng)境內(nèi)金屬防護(hù)網(wǎng)工程項(xiàng)目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告的批復(fù)

黔江正陽(yáng)境內(nèi)金屬防護(hù)網(wǎng)工程項(xiàng)目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查組：

你組關(guān)于《黔江正陽(yáng)境內(nèi)金屬防護(hù)網(wǎng)工程項(xiàng)目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《事故調(diào)查報(bào)告》）收悉。經(jīng)研究，現(xiàn)批復(fù)如下：

一、事故調(diào)查組組成符合《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）第二十二條的規(guī)定。

二、事故調(diào)查處理程序符合《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》有關(guān)規(guī)定。

三、同意事故調(diào)查組對(duì)事故原因分析和事故性質(zhì)的認(rèn)定。

四、同意事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任單位、責(zé)任人員的責(zé)任認(rèn)定和處理建議。請(qǐng)有關(guān)單位依照法律、法規(guī)規(guī)定的權(quán)限和程序，對(duì)事故責(zé)任人和責(zé)任單位進(jìn)行處理，并將處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急局備案。

五、同意事故調(diào)查組提出的事故防范和整改措施。有關(guān)單位要將防范和整改措施認(rèn)真落實(shí)到位，做好安全生產(chǎn)工作，防止再次發(fā)生類(lèi)似事故。

六、區(qū)應(yīng)急局要及時(shí)通過(guò)相關(guān)途徑公布調(diào)查處理結(jié)果。

附件：黔江正陽(yáng)境內(nèi)金屬防護(hù)網(wǎng)工程項(xiàng)目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

重慶市黔江區(qū)人民政府

2023年7月31日

附件

黔江正陽(yáng)境內(nèi)金屬防護(hù)網(wǎng)工程項(xiàng)目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查報(bào)告

2023年5月24日8時(shí)6分左右，在黔江區(qū)正陽(yáng)街道群力社區(qū)3組（小地名：煤炭彎）金屬防護(hù)網(wǎng)工程項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)，四川銳嘉建設(shè)工程有限公司的作業(yè)人員在進(jìn)行注漿作業(yè)前的準(zhǔn)備工作時(shí)，發(fā)生一起死亡一人的一般高處墜落事故，直接經(jīng)濟(jì)損失約130萬(wàn)元。

依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》及《重慶市安全生產(chǎn)條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，經(jīng)黔江區(qū)人民政府授權(quán)，成立由區(qū)應(yīng)急局牽頭，區(qū)公安局、區(qū)交通局、區(qū)總工會(huì)等部門(mén)組成的黔江正陽(yáng)境內(nèi)金屬防護(hù)網(wǎng)工程項(xiàng)目“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委機(jī)關(guān)、區(qū)檢察院派員參加。

按照“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和“四不放過(guò)”原則，事故調(diào)查組通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證、查閱資料、詢(xún)問(wèn)有關(guān)人員，查明了事故經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)相關(guān)責(zé)任人的處理意見(jiàn)和事故防范措施建議，現(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

事故調(diào)查組認(rèn)定，本次事故是一起因工人未按要求規(guī)范系掛安全帶和銳嘉公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)不到位造成的一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

一、事故基本情況

（一）工程概況

1.工程參建單位情況：

建設(shè)單位：中鐵八局集團(tuán)第一工程有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)中鐵八局一公司）

施工承包單位：四川銳嘉建設(shè)工程有限公司(簡(jiǎn)稱(chēng)銳嘉公司）

監(jiān)理單位：石家莊鐵源工程咨詢(xún)有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)鐵源公司）

工程名稱(chēng)：金屬防護(hù)網(wǎng)工程

2.工程進(jìn)度情況：

2023年2月23日，中鐵八局一公司與鐵源公司簽訂金屬防護(hù)網(wǎng)工程《施工監(jiān)理委托合同》；

2023年2月24日，中鐵八局一公司與銳嘉公司簽訂金屬防護(hù)網(wǎng)工程《建設(shè)工程施工合同》；

2023年3月24日，銳嘉公司組織作業(yè)人員進(jìn)場(chǎng)；

2023年5月24日，銳嘉公司作業(yè)人員在進(jìn)行注漿作業(yè)前準(zhǔn)備工作時(shí)發(fā)生了本次事故。

（二）事故單位概況

銳嘉公司：成立于2018年5月23日，注冊(cè)資本壹仟萬(wàn)元整，注冊(cè)地址為成都市**區(qū)****街*號(hào)*棟*單元**層****號(hào)，公司類(lèi)型為有限責(zé)任公司（自然人獨(dú)資），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：9151**********H620,經(jīng)營(yíng)范圍：……地質(zhì)災(zāi)害防治服務(wù)……法定代表人：李*平。

（三）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2023年5月24日6時(shí)40分許，銳嘉公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陶*波組織施工作業(yè)班組在駐地院壩召開(kāi)班前晨會(huì)，安排張*華負(fù)責(zé)遞送錨桿和水泥灰漿，蔣*華和周*奎負(fù)責(zé)錨桿鉆孔及注漿固定工作，蔣*銀、林*銀等8人負(fù)責(zé)卸被動(dòng)大網(wǎng)及物資供應(yīng)工作，楊*友負(fù)責(zé)開(kāi)卷?yè)P(yáng)機(jī)給工作面運(yùn)送材料。7時(shí)許，作業(yè)班組根據(jù)工作安排各自前往作業(yè)地點(diǎn)開(kāi)展工作。8時(shí)許，張*華、蔣*華、周*奎三人到達(dá)作業(yè)地點(diǎn)，張*華在作業(yè)面材料堆放點(diǎn)進(jìn)行注漿前的準(zhǔn)備工作，蔣*華、周*奎到達(dá)指定地點(diǎn)進(jìn)行錨桿孔打鉆工作。8時(shí)6分許，張*華在準(zhǔn)備材料的過(guò)程中，不慎踩空從距地面43米處沿著系掛安全帶的防護(hù)繩滑落，最后墜落到作業(yè)面下方的坡坎上，導(dǎo)致張*華頭部等多部位受傷。

（四）事故現(xiàn)場(chǎng)勘查情況

事故發(fā)生地山高坡陡，山坡平均傾角約70度，治理山體部分地段巖塊松散，行走困難，死者系掛安全帶為雙保險(xiǎn)雙掛鉤，死者墜落高度約43米。查勘情況詳見(jiàn)下圖。

圖一、金屬防護(hù)網(wǎng)工程遠(yuǎn)景全貌圖

圖二、紅色方框處為事發(fā)前張*華所在位置

圖三、紅色圓圈標(biāo)注為張*華系掛防護(hù)繩，紅色方框處為墜落點(diǎn)

（五）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失

1.人員傷亡情況

2.直接經(jīng)濟(jì)損失情況

喪葬及善后賠償費(fèi)用合計(jì)：約130萬(wàn)元。

二、事故應(yīng)急處置及評(píng)估情況

（一）事故信息接報(bào)及響應(yīng)情況

該起事故發(fā)生后，銳嘉公司現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陶*波及時(shí)向公司法人李*平、中鐵八局一公司報(bào)告了事故情況。9時(shí)許，中鐵八局一公司、銳嘉公司相關(guān)人員到區(qū)應(yīng)急局報(bào)告了事故情況。接到事故報(bào)告后，區(qū)應(yīng)急局組織區(qū)公安局、區(qū)交通局、正陽(yáng)街道辦事處及派出所等單位的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及工作人員立即趕赴事故現(xiàn)場(chǎng)，指導(dǎo)協(xié)調(diào)救援和善后處置工作。

（二）事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急處置情況

2023年5月24日8時(shí)6分許，楊*友在卷?yè)P(yáng)機(jī)旁看到張*華沿著系掛安全帶的防護(hù)繩往下滑落，便大聲呼喊，現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人陶*波聽(tīng)見(jiàn)后，便立即安排離事發(fā)地最近的蔣*華、周*奎下去查看張*華的情況，同時(shí)撥打了120急救電話(huà)，安排班組長(zhǎng)蔣*銀帶人上去開(kāi)展救援。8時(shí)40分許，黔江區(qū)民族醫(yī)院120急救車(chē)到達(dá)黔永硅廠，急救醫(yī)生反饋因路況差車(chē)輛進(jìn)不來(lái)，急救車(chē)只能停在此處。9時(shí)20分許，區(qū)應(yīng)急局、區(qū)公安局、區(qū)交通局、正陽(yáng)街道辦事處及派出所等單位的相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和工作人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，此刻張*華剛被抬下山。隨即，現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)單位領(lǐng)導(dǎo)要求銳嘉公司派車(chē)將張*華送到120急救車(chē)停放處，送往醫(yī)院進(jìn)行救治。

（三）醫(yī)療救治及善后工作

2023年5月24日10時(shí)許，張*華被120急救車(chē)送到黔江區(qū)民族醫(yī)院進(jìn)行搶救，11時(shí)5分經(jīng)醫(yī)生搶救無(wú)效宣布死亡。隨后，銳嘉公司將死者張*華送往黔江殯儀館。同時(shí)，正陽(yáng)街道辦事處組織銳嘉公司和死者家屬協(xié)商善后處置工作，經(jīng)協(xié)商議定由銳嘉公司支付賠償金130萬(wàn)元，死者家屬將張*華遺體運(yùn)回云南老家進(jìn)行安葬，家屬往返產(chǎn)生費(fèi)用由銳嘉公司承擔(dān)。

（四）事故應(yīng)急處置評(píng)估

事故發(fā)生后，銳嘉公司及時(shí)開(kāi)展了救援，對(duì)傷者進(jìn)行了救治，并及時(shí)向有關(guān)部門(mén)報(bào)告了事故情況，妥善處置了事故善后工作，未造成不良社會(huì)影響。整個(gè)過(guò)程處置及時(shí)，方法得當(dāng)，無(wú)社會(huì)負(fù)面輿情，未影響社會(huì)安全穩(wěn)定。

五、事故原因分析

（一）直接原因分析

死者張*華安全意識(shí)淡薄，未按照2023年3月30日安全技術(shù)交底內(nèi)容第五項(xiàng)規(guī)定規(guī)范系掛安全帶是事故發(fā)生的直接原因。按照該公司對(duì)安全帶的使用要求，張*華在作業(yè)時(shí)應(yīng)將安全帶的兩個(gè)掛鉤分別系掛在固定錨點(diǎn)和防護(hù)繩上。根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查得知，事發(fā)當(dāng)天，張*華未將佩戴的雙保險(xiǎn)雙掛鉤安全帶按照2023年3月30日安全技術(shù)交底內(nèi)容第五項(xiàng)規(guī)定規(guī)范系掛，僅系掛一個(gè)掛鉤在防護(hù)繩上且未扣緊扣牢便在防護(hù)網(wǎng)上行走，進(jìn)行注漿作業(yè)前的準(zhǔn)備工作，走動(dòng)過(guò)程中不慎踩空導(dǎo)致身體重心失衡沿防護(hù)繩滑落墜至作業(yè)面下方坡坎上。

（二）間接原因分析

銳嘉公司企業(yè)主體責(zé)任落實(shí)不到位是事故發(fā)生的間接原因，其主要體現(xiàn)在以下三個(gè)方面：一是作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管控不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按要求規(guī)范系掛安全帶，安全帶保險(xiǎn)扣未扣緊扣牢便在防護(hù)網(wǎng)上行走進(jìn)行注漿作業(yè)前準(zhǔn)備工作的違章行為；二是項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未建立相應(yīng)的機(jī)制對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)；三是對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)新入職作業(yè)人員開(kāi)展的安全教育和培訓(xùn)時(shí)間不足24學(xué)時(shí)。

六、相關(guān)職能部門(mén)履職情況

（一）黔江區(qū)渝湘高速鐵路建設(shè)指揮部履職情況

通過(guò)查閱資料，黔江區(qū)渝湘高速鐵路建設(shè)指揮部從以下兩個(gè)方面履行安全生產(chǎn)行業(yè)監(jiān)管責(zé)任。

一是認(rèn)真貫徹落實(shí)上級(jí)文件精神，2023年3月20日轉(zhuǎn)發(fā)重慶市黔江區(qū)交通局《關(guān)于印發(fā)2023年全區(qū)交通行業(yè)安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治工作要點(diǎn)的通知》、2023年3月24日轉(zhuǎn)發(fā)重慶市安全生產(chǎn)委員會(huì)辦公室《關(guān)于落實(shí)建設(shè)施工安全生產(chǎn)十條措施的通知》、2023年3月29日轉(zhuǎn)發(fā)重慶市交通局《關(guān)于深入開(kāi)展委外作業(yè)安全管理專(zhuān)項(xiàng)整治的通知》。二是常態(tài)化開(kāi)展安全檢查，不定期開(kāi)展安全例會(huì)，堅(jiān)持問(wèn)題導(dǎo)向，著力發(fā)現(xiàn)問(wèn)題、解決問(wèn)題、消除隱患，努力營(yíng)造良好安全環(huán)境。重點(diǎn)對(duì)安全責(zé)任、上級(jí)決策部署、重要時(shí)段（節(jié)點(diǎn)）安全防范措施等落實(shí)情況進(jìn)行督導(dǎo)檢查，按照上級(jí)文件要求，督促指導(dǎo)企業(yè)加強(qiáng)安全管理、遵守各項(xiàng)安全管理規(guī)定、積極做好事故防范，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)檢查發(fā)現(xiàn)的隱患和問(wèn)題“清單式”交辦，跟蹤閉環(huán)整改，助力企業(yè)安全發(fā)展。

（二）正陽(yáng)街道辦事處履職情況

通過(guò)查閱資料，正陽(yáng)街道辦事處從兩個(gè)方面推進(jìn)轄區(qū)內(nèi)安全生產(chǎn)工作。

一是領(lǐng)導(dǎo)重視及時(shí)部署。街道主要領(lǐng)導(dǎo)分別于4月10日和5月16日召開(kāi)安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治工作專(zhuān)題研判會(huì)傳達(dá)學(xué)習(xí)市、區(qū)兩級(jí)相關(guān)會(huì)議精神，對(duì)轄區(qū)安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行研判并對(duì)安全穩(wěn)定工作進(jìn)行專(zhuān)題安排部署；4月份以來(lái)分管領(lǐng)導(dǎo)共計(jì)召開(kāi)了2次安全生產(chǎn)工作安排部署會(huì)，安排部署重大事故隱患專(zhuān)項(xiàng)排查整治2023行動(dòng)并對(duì)轄區(qū)建筑施工、邊坡治理等領(lǐng)域進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)研判。二是嚴(yán)格安全監(jiān)管執(zhí)法。嚴(yán)格按照《正陽(yáng)街道2023年安全生產(chǎn)與自然災(zāi)害防治監(jiān)管執(zhí)法工作計(jì)劃》，認(rèn)真開(kāi)展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查。金屬防護(hù)網(wǎng)工程開(kāi)工以來(lái)，開(kāi)展現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督檢查2次（4月11日、5月8日），正陽(yáng)街道辦事處朱*剛副主任要求銳嘉公司進(jìn)一步優(yōu)化項(xiàng)目方案和強(qiáng)化隱患排查；開(kāi)展安全生產(chǎn)執(zhí)法檢查2次（4月27日、5月31日），發(fā)現(xiàn)安全隱患2處，責(zé)令現(xiàn)場(chǎng)立即進(jìn)行了整改。接到事故報(bào)告后，正陽(yáng)街道辦事處第一時(shí)間趕赴現(xiàn)場(chǎng)參與事故救援及事故善后處置工作。

七、事故責(zé)任的認(rèn)定以及對(duì)事故責(zé)任者的處理建議

（一）未發(fā)現(xiàn)負(fù)有事故責(zé)任的單位和個(gè)人

1.黔江區(qū)渝湘高速鐵路建設(shè)指揮部，調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

2.正陽(yáng)街道辦事處，調(diào)查組未發(fā)現(xiàn)相關(guān)人員有失職瀆職行為。

（二）免于追究刑事責(zé)任的人員

張*華，銳嘉公司實(shí)施金屬防護(hù)網(wǎng)工程的作業(yè)人員，在進(jìn)行注漿作業(yè)前準(zhǔn)備工作時(shí)，未按照2023年3月30日安全技術(shù)交底內(nèi)容第五項(xiàng)規(guī)定要求規(guī)范系掛安全帶便在防護(hù)網(wǎng)上走動(dòng)，其行為涉嫌違反《中華人民共和國(guó)刑法》第一百三十四條第一款之規(guī)定，鑒于張*華已在本次事故中死亡，建議免于追究刑事責(zé)任。

（三）建議給予行政處罰的單位和個(gè)人。

1.建議給予行政處罰的單位

銳嘉公司，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)安全管控不到位，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員未按要求規(guī)范系掛安全帶，安全帶保險(xiǎn)扣未扣緊扣牢便在防護(hù)網(wǎng)上行走進(jìn)行注漿作業(yè)前準(zhǔn)備工作的違章行為，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十五條第六款；項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度不完善，未建立相應(yīng)的機(jī)制對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制的落實(shí)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十二條；對(duì)作業(yè)人員的安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)不到位，對(duì)新入職作業(yè)人員開(kāi)展的安全教育和培訓(xùn)時(shí)間不足24學(xué)時(shí)，違反了《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十八條第一款。銳嘉公司對(duì)本次事故發(fā)生負(fù)有直接管理責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

2.建議給予行政處罰的個(gè)人

李*平。銳嘉公司的法定代表人，作為本單位安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制，未組織制定并實(shí)施本單位安全生產(chǎn)教育和培訓(xùn)計(jì)劃，未組織建立并落實(shí)安全風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)管控和隱患排查治理雙重預(yù)防工作機(jī)制，督促、檢查本單位的安全生產(chǎn)工作，及時(shí)消除生產(chǎn)安全事故隱患。其行為違反《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第二十一條第一項(xiàng)、第三項(xiàng)、第五項(xiàng)的規(guī)定，李*平對(duì)以上行為負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十五條第一款第一項(xiàng)之規(guī)定，建議由區(qū)應(yīng)急局給予其罰款的行政處罰。

八、事故整改和防范措施

為了從此次事故中深刻汲取血的教訓(xùn)，避免和預(yù)防類(lèi)似事故再次發(fā)生，針對(duì)本次事故的特點(diǎn)，建議如下：

銳嘉公司:一是嚴(yán)格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，進(jìn)一步完善項(xiàng)目安全生產(chǎn)管理制度，明確項(xiàng)目各崗位的責(zé)任人員、責(zé)任范圍和考核標(biāo)準(zhǔn)，建立相應(yīng)的機(jī)制對(duì)全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)情況進(jìn)行監(jiān)督考核，保證全員安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)到位。二是進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)管理人員履職能力建設(shè)，安全生產(chǎn)管理人員要根據(jù)本單位的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，對(duì)安全生產(chǎn)狀況進(jìn)行經(jīng)常性檢查；對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的安全問(wèn)題，應(yīng)當(dāng)立即進(jìn)行整改，不能立即整改的應(yīng)當(dāng)及時(shí)報(bào)告本單位有關(guān)負(fù)責(zé)人，有關(guān)負(fù)責(zé)人應(yīng)當(dāng)落實(shí)人員、措施、經(jīng)費(fèi)、責(zé)任、預(yù)案及時(shí)進(jìn)行整改，整改落實(shí)情況應(yīng)當(dāng)如實(shí)記錄在案。三是進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)作業(yè)人員的安全教育培訓(xùn)工作，教育督促作業(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行公司安全生產(chǎn)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；進(jìn)一步做細(xì)做實(shí)對(duì)作業(yè)人員的安全交底、技術(shù)交底和風(fēng)險(xiǎn)告知工作，確保作業(yè)人員知風(fēng)險(xiǎn)、明職責(zé)、會(huì)操作、能應(yīng)急。

黔江正陽(yáng)四川銳嘉建設(shè)工程有限公司

“5.24”一般高處墜落事故調(diào)查組

2023年7月19日